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Die Covid-Pandemie und die Finanzkrise machen deutlich, dass unser Gesundheitssystem umfassend reformiert werden muss: Es ist überreguliert, fragmentiert und dabei sehr teuer. Diese Erkenntnis hat sich auch in der neuen Ampelregierung durchgesetzt und viele gute Reformansätze finden sich bereits in ihrem Koalitionsvertrag. Trotzdem werden die Entwicklungen im Gesundheitsbereich in den nächsten vier Jahren viele überraschen. Dafür sorgen einerseits die Finanzkrise und die dadurch weiter verknappten Mittel. Andererseits wird es vermehrt Initiativen aus der Gesundheitswirtschaft selbst geben, die zeigen, wie regionale Verantwortungsübernahme unsere Gesundheitsversorgung effizienter, besser und patientenorientierter machen kann.

Ein Beitrag von Dr. h. c. Helmut Hildebrandt, Gesundheitswissenschaftler, Apotheker und Vorstandsvorsitzender der OptiMedis AG

Dr. h. c. Helmut Hildebrandt ist Gesundheitswissenschaftler, Apotheker und Vorstandsvorsitzender der OptiMedis AG. Er verfügt über langjährige Erfahrung in qualitativer Forschung und konzeptioneller Arbeit in Gesundheitsförderung und Organisationsentwicklung. Für die WHO hat er an Präventionsprojekten mitgearbeitet und Krankenkassen, Verbände, Unternehmen und Einrichtungen der Gesundheitswirtschaft in Organisation, Strategie und Systementwicklung beraten.

Als Vorstandsvorsitzender der OptiMedis AG liegt sein Schwerpunkt im Aufbau und Management regionaler, integrierter Versorgungssysteme.

Von 2005 bis 2018 war Hildebrandt Geschäftsführer der Gesundes Kinzigtal GmbH, die die integrierte Gesundheitsversorgung im Ortenaukreis in Baden-Württemberg verantwortet.

2022 wurde er mit dem Vordenker-Award ausgezeichnet, der von der Initiative Gesundheit, der B. Braun-Stiftung und dem Bibliomed-Verlag jährlich verliehen wird.

Die Kosten für die Gesundheitsversorgung nehmen weiter zu. Es ist davon auszugehen, dass der Bundeshaushalt in den nächsten Jahren seine Zuschüsse von 44 Milliarden Euro auf 75 Milliarden Euro anheben muss, um die Beitragssätze der Krankenkassen stabil zu halten. Dies stellt eine hohe zusätzliche Belastung für den Bund und letztlich alle Bürger:innen dar, welche die ohnehin mehr als angespannte Kassenlage – unter anderem verursacht durch die Covid-Pandemie, den Ukrainekrieg, die Energiekrise und durch dringend notwendige Investitionen in den Klimaschutz – weiter verschärft.

Trotz der enormen Mittel, die in das deutsche Gesundheitssystem Deutschland fließen, nehmen die Patient:innen keine Verbesserung ihrer Versorgung wahr. Woran das liegt? Die zentralen Probleme sind ein Honorarsystem, das durch Fehlanreize zu einer Überproduktion von Dienstleistungen führt. Gleichzeitig sind die Leistungen fragmentiert und werden nicht von einer zentralen Instanz sinnvoll gesteuert. Das führt zu vielfältigen Qualitätsproblemen. Hinzu kommt, dass Prävention und Gesundheitsförderung nur unzureichend integriert sind und erhebliche Mängel bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens bestehen.

Ein weiterer Grund für das überteuerte System ist der fehlende Blick auf die gesamte Bevölkerung. Die Ausrichtung des deutschen Versorgungssystems auf den/die einzelne:n Patient:in rächt sich gerade in Pandemien. Denn der aufs Individuum fokussierte Blick produziert gleichsam einen öffentlichen blinden Fleck, so dass die sozialen Determinanten von Gesundheit kaum zu erkennen sind. Damit schwinden auch die Möglichkeiten, wirksam milieu- und zielgruppenspezifisch zu interagieren. Dass gerade das sinnvoll und nötig wäre, zeigen unter anderem Daten, die während der Corona-Pandemie in Hamburg erhoben wurden. Sie belegen, dass Corona-Hotspots besonders oft in Regionen mit angespannter sozialer Lage entstanden. Diese Erkenntnis lässt sich auch auf andere Regionen und auf die gesamte Gesundheitssituation übertragen. So treten chronische Krankheiten vermehrt in sozial schwachen Gebieten auf. Deren Bewohner:innen entwickeln diese folgenreichen Erkrankungen etwa zehn bis fünfzehn Jahre früher als Bewohner:innen anderer Stadtteile und ihre Lebenserwartung ist um 15–16 Jahre verkürzt. Es ist eindeutig: Soziale Ungleichheit belastet unser Gesundheitssystem.

Die Gründe dafür sind vielfältig. So ist belegt, dass Bewohner:innen ärmerer Stadtteile seltener und wenn, dann erst sehr spät eine:n Ärzt:in aufsuchen. Das kann an Sprachproblemen liegen und an einer gewissen Hemmung, das Viertel, in dem man lebt, zu verlassen. Das Aufsuchen einer Fachärzt:in in einem anderen Stadtteil oder gar einer anderen Stadt wird damit zur großen Hürde. In der Folge lassen sich die Bewohner:innen dieser Viertel häufiger mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme fahren, was wiederum zu einer Überlastung der Notaufnahmen führt. Wir brauchen also dringend regionale Strukturen, in denen Gesundheitsversorger Verantwortung für eine Region übernehmen, Guidance-Strukturen aufbauen und dafür sorgen, alle Bevölkerungsschichten gleichermaßen zu erreichen.

Im Koalitionsvertrag der Ampelregierung von 2021 finden sich gute Ansätze, um die Situation zu verbessern. Geplant sind beispielsweise spezifische Vergütungsstrukturen für integrierte, multiprofessionelle Gesundheits- und Notfallzentren, die eine wohnortnahe, bedarfsgerechte, ambulante und kurzstationäre Versorgung sicherstellen sollen. Dabei sollen bevölkerungsbezogene Versorgungsverträge (Gesundheitsregionen) und innovative Versorgungsformen attraktiver ausgestaltet werden, unter anderem durch Ausweitung sowie eine höhere Verbindlichkeit von Verträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. Die Koalition plant zudem eine sektorübergreifende Vergütung durch Hybrid-DRGs, die Leistungen vom Ort der Leistungserbringung entkoppeln. Konkret soll bei gegebener Vergleichbarkeit die Leistungsvergütung preisgleich und anhand identischer Qualitätsparameter sowie Dokumentations- und Prüfungsregelungen erfolgen, unabhängig davon, ob sie in der Praxis, im MVZ oder im Krankenhaus erbracht wurden. Außerdem sollen niederschwellige Beratungsangebote auf- und ausgebaut werden, wie zum Beispiel Gesundheitskioske, Gemeindeschwestern und Gesundheitslotsen. Hier findet Beratung zu allen Fragen der Gesundheit und Gesundheitsförderung statt – in vielen verschiedenen Sprachen und ausgerichtet auf die Bevölkerungsstruktur in den jeweiligen Stadtteilen.

Ein auf Prävention, Gesundheitsförderung und Versorgungsoptimierung ausgerichtetes System zu etablieren, stellt einen Kraftakt dar. Die Liste der Anforderungen ist lang: Es braucht Versorgungs- und Präventionsprogramme, digitale und telemedizinische Lösungen, Datenanalysen, Vernetzung lokaler Akteure, neue interdisziplinäre Gesundheitszentren, betriebliches Gesundheitsmanagement und interprofessionelle Qualitätszirkel. Essenziell ist auch ein betriebswirtschaftliches Anreizsystem, das die relativ bessere Produktion von Gesundheit belohnt sowie aktivere, in ihrer Eigenverantwortlichkeit und ihrem Engagement gestärkte Bürger:innen und Patient:innen.

Es liegt auf der Hand, dass die Transformation eines Wirtschaftszweigs von insgesamt mehr als 350 Milliarden Euro Umsatz pro Jahr erhebliche Investitionen benötigt. Hier braucht es gesamtgesellschaftliche Anstrengungen etwa durch die Einführung von Gesundheitstransformationsfonds, über die wir heute durch Investitionen die Gesundheitsversorgung von morgen verbessern.

Wie aber ist diese enorme Aufgabe anzupacken und welche Akteure können dabei welche Rolle spielen? Eine Lösung sind Gesundheitsmanagementunternehmen, die Gesundheitsförderung und Gesundheitsversorgung in die regionale Verantwortung ­nehmen, die besten verfügbaren Technologien nutzen und integrierte Versorgungssysteme entwickeln. Dabei fungieren sie als Integratoren oder Orchestratoren im Gesamtsystem. Ihr Verdienst ist durch Verträge mit Krankenkassen geregelt und bemisst sich an dem produzierten relativen gesundheitlichen Mehrwert für die Bevölkerung sowie den daraus resultierenden Einsparungen.

Das Grundmodell könnte so aussehen: Eine Region erhält auf Grundlage ihrer Bevölkerungs-, Morbiditäts- und Siedlungsstruktur ein pro- oder retrospektives Budget für die Gesundheitsversorgung sowie als Vergütung einen Anteil an den reduzierten Ausgaben. Das heißt, dass ein Budgetträger zusammen mit den Leistungserbringern der Region die Versorgung der Bevölkerung sicherstellt. Dabei liegt der Fokus auf Präventionsmaßnahmen, Digitalisierung und sektorübergreifenden Innovationen mit dem Ziel, Krankheiten oder deren Fortschreiten zu vermeiden und damit auch die Anzahl stationärer Behandlungen zu reduzieren. Langfristige Verträge könnten zusätzliche finanzielle Anreize schaffen, beispielsweise dadurch, dass Fehlbehandlung durch schlechtere Erträge im Folgejahr bestraft würde.

Beispiel für ein solches bereits existierendes Modell ist die Gesundes Kinzigtal GmbH, eine Gemeinschaftsgründung der auf integrierte Versorgung spezialisierten Management- und Beteiligungsgesellschaft OptiMedis AG und des Medizinischen Qualitätsnetzes – Ärzteinitiative Kinzigtal e.V. (MQNK). Sie steuert und koordiniert die medizinische Gesamtversorgung für alle gut 34.000 AOK- und SVLFG-Versicherten der Region Kinzigtal. Dies umfasst alle medizinischen Diagnosen und gilt über alle Leistungserbringer hinweg.

Evaluationen bestätigen den Erfolg des Modells. So zeigte sich, dass die beteiligten Krankenkassen mit Gesundes Kinzigtal Einsparungen von 6,8 Millionen Euro für das Jahr 2020 realisieren konnten. Verglichen mit der Kontrollgruppe der Versicherten in Deutschland sind das etwa 200 Euro Einsparung pro Versicherten. Die aktuelle Mitgliederbefragung aus dem Jahr 2021 hat ergeben, dass sich rund 45 Prozent der Mitglieder „etwas besser“ oder „deutlich besser“ gesundheitlich betreut fühlen als vor der Einschreibung. Etwa 90 Prozent der Befragten würden ihren Freund:innen oder Verwandten eine Mitgliedschaft empfehlen. Gleichzeitig fördert die Mitgliedschaft eine gesunde Lebensweise und erhöht die Gesundheitskompetenz der Teilnehmenden. So gaben 18 Prozent der Befragten an, „insgesamt gesünder“ zu leben.

Nach dem erfolgreichen Modell Kinzigtal hat die OptiMedis AG vergleichbare Projekte in Hamburg und in Hessen (Werra-Meißner-Kreis und Schwalm-Eder-Kreis) gestartet, weitere sind in Planung. Solche Projekte brauchen schon in der Frühphase qualitativ hochwertige Daten, IT-Kompetenz, Risikobereitschaft, Investitionsfähigkeit und Public Health Know-how. Labore wären deshalb durch ihre Kooperation mit und IT-Anbindung zu ambulanten und stationären Leistungserbringern in der Region ideal positioniert, um ähnliche Projekte ins Leben zu rufen – zusammen mit Partnern in ihrer Region wie Krankenhäusern oder Ärztenetzwerken. Für Labore liegt darin die Chance auf ein neues Geschäftsmodell mit großem Potenzial – und für das Gesundheitssystem und ihre Akteure die Möglichkeit, die Versorgung einer Region messbar zu verbessern.

Aufbauend auf dem Vortrag von Dr. Helmut Hildebrandt teilten weitere Vertreter aus Industrie und Praxis während der Roche Tage 2022 ihre Visionen für eine Zeitenwende und damit eine Neuausrichtung unseres Gesundheitswesens.

Dr. Michael Müller, Geschäftsführer Akkreditierte Labore in der Medizin e.V. (ALM) und Geschäftsführer Labor 28

Integrationsfähigkeit zum Wohle der Patient:innen

„Die medizinische Versorgung von Patient:innen ist meistens interdisziplinär ausgerichtet. Das fachärztliche Labor spielt hier eine wichtige Rolle, denn ohne die Medizin mit und aus dem Labor ist eine Versorgung nicht möglich. Die Labormedizin ist ein Konditionalfach. Wir sollten die Patient:innen als Menschen wahrnehmen und ihre Krankheit als Ganzes sehen, für die es Prävention, Diagnostik, Therapie und Monitoring bedarf. Dabei ist es wichtig, alle Interessen im Sinne einer bestmöglichen Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung zu bündeln. Dafür sind die bisher noch stark getrennten Sektoren der stationären und ambulanten Versorgung durchlässiger zu gestalten. Sinnvoll sind auch regionale, kooperative Versorgungsformen wie Ärztenetzwerke, um den Zugang zu medizinischen Leistungen zu verbessern. Wir brauchen professionelle Strukturen, eine echte interoperable digitale Patientenakte und vor allem Integrationsfähigkeit. Ohne diese ist die Weiterentwicklung der Medizin zum Wohle der Patient:innen kaum möglich.“

Prof. Lutz Hager, Professor für Management im Gesundheitswesen, Stiftung Rehabilitation Heidelberg (SRH), Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Managed Care e.V. (BMC)

Neue Koalitionen für ein erweitertes Verständnis von Gesundheit

„Das Gesundheitssystem ist im Wandel. Gesunderhaltung, Prävention, Sozialbeziehungen – all das ist Teil eines neuen und erweiterten Verständnisses von Gesundheit. Unser Gesundheitssystem ist aber noch auf dem Stand der Reichsversicherungsordnung von 1911 organisiert. Wir müssen es umbauen, um Antworten auf die lebensbegleitenden, chronischen sogenannten Volkskrankheiten in einer Gesellschaft des längeren Lebens zu finden. Dabei ist die digitale Transformation ein großer Ermöglicher. Aus dieser Perspektive schauen wir auch immer auf ein gutes Leben und Zusammenleben als Faktoren von Gesundheit. Deshalb müssen wir in die Gesundheitsversorgung auch jene Bereiche miteinbeziehen, in denen gesellschaftliche Interaktion stattfindet, wo Sozialräume erschlossen werden und gesundheitsförderliches Verhalten eingeübt und praktiziert wird. Wir müssen Patient:innen ermutigen und befähigen, als aktive Akteure ihre Gesundheit und Therapieprozesse zu steuern. Wir im Gesundheitswesen sind gefordert, gemeinsam Lösungen zu finden und neue Koalitionen zu bilden. Ein Schlüssel sind regionale Bündnisse.“

Dirk Schick, Head of Market Development, Insights and Communications, Roche Diagnostics Deutschland und Mitglied im Vorstand des Verbands der Diagnostica-Industrie e.V. (VDGH)

Komplexität reduzieren

„Gerade in hochkomplexen Systemen wie dem deutschen Gesundheitssystem braucht es einfache Wege, um neue Dinge auszuprobieren, um Innovation ins System zu bringen und dadurch kontinuierlich zu lernen und sich weiterzuentwickeln. Das heißt auch, wir müssen sektorübergreifend und weniger fragmentiert arbeiten und wir müssen patientenorientierter arbeiten. Unser Gesundheitssystem braucht die richtigen Anreize, indem die Wertschöpfung auf das Patientenwohl ausgerichtet ist. Dafür müssen wir die notwendige Datengrundlage schaffen, um zu erkennen, was der/dem Patient:in und was der Gesellschaft tatsächlich nützt. Kurz, wir sollten unser Gesundheitssystem im Sinne der Wertschöpfung für die Patient:innen wahrnehmen und nicht als Kostenfaktor.“

Dr. Florian Brandt, Health Innovation Manager bei der IKK Südwest und Autor zahlreicher wissenschaftlicher Beiträge im Gesundheitswesen

Streben nach Konstruktivität

„Fortschritt fällt nicht vom Himmel! Es muss konstruktive Systemgestalter geben, die dafür sorgen, dass sich das Morgen vom Heute positiv unterscheidet. Für Patient:innen ist es vor allem wichtig, dass sie schnell und unkompliziert Zugang zu einer guten Versorgung bekommen. Hier können wir von der Konsumgüterindustrie lernen und deren Plattformlogik auf das Gesundheitswesen übertragen. Das heißt, der erste Kontaktpunkt der Patient:innen bzw. der Kund:innen mit dem System sollte möglichst einheitlich sein, beispielsweise eine regionale Versorgungseinheit, die alle administrativen Belange einheitlich regelt, die Termine für alle Ärzt:innen der Region über ein zentrales Tool verwaltet oder ein einheitliches Videokonferenzsystem für die Videosprechstunden einführt. Wenn wir vorankommen wollen, sollten wir aber auch unsere Entscheidungsprozesse selbst überdenken, in denen Fortschrittsbremsen oft zu viel Raum gegeben wird. Wir müssen nicht destruktiv nach Gründen des Verhinderns, sondern konstruktiv nach Wegen des Gelingens suchen.“